Peptic Ulcer                                

Peptic ulcers:
Peptic ulcers er erosjon som begynner i den mucosale overfalten av ventrikkelen og som kan penetrere i dypere lag av mucosa. Ulcus skyldes en ubalanse mellom HCl/pepsin og slimhinnene i mucosa sin motstandskraft. Frekvent tilbakestrømning av magesyre i øsofagus eller overdrevent unøytralisert magesyre ned i duodenum kan forårsake ulcer her også.

Før 1990-tallet var årskane til ulcer ukjent, men det ble funnet ut at Helicobacter pylori er årsak til over 80% av ulcer i GI. 30% av populasjonen bar bakterien. Disse har 3-12 ganger større risiko for å utvikle ulcer innen 10-20 år enn de som ikke har det. I tillegg har de høyere risiko for å utvikle kreft i magen.

Helicobakter pylori:

De fleste bakterier klarer ikke å overleve i det sure miljøet i lumen av ventrikkelen, med unntak av den G neg Helicobacter pylori. Denne bakterien har flere overlevelses mekanismer som gjør at den kan overleve i dette fientlige miljøet. Bakterien er svært mobil og kan bevege seg ved hjelp av 4-6 flageller. Flagellene gjør at den kan borre seg gjennom det tykke alkaliske mucus laget (se bilde 1) der de er beskyttet mot magesyren. H.pylori foretrekker antrum-delen av ventrikkelen som ikke inneholder syreproduserende parietalceller, selv om HCl fra øvre deler av ventrikkelen når antrum.
H.pylori produserer urease, et enzym som bryter ned urea som er endeproduktet i protein metabolismen, til ammoniak (NH3) og CO2. Ammoniak fungerer som en buffer som nøytraliserer magesyren lokalt. Dette beskytter bakterien mot den drepende effekten til HCl (se bilde 2/3).

Bakteriene medvirker til dannelsen av ulcer ved å sekrere toxiner som danner en vedvarende inflammasjon der den koloniserer. Videre så svekker bakterien mucosa-barriæren ved å forstyrre tight junctions mellom epitelcellene. Dette gjør mucosa mer gjennomtrengelig enn normalt. Inflammasjonen er forårsaket av HCl, proteaser og andre effektor substanser. Dette resulterer i mucosal celle død. Når mucosa-barriæren er brutt, diffunderer HCl og pepsin inn i mucosa og submucosa. Ulcer blir større ved økt mengde av HCl/pepsin som fortsetter å ødelegge ventrikkelveggen (se bilde 4).

En konsekvens av ulcus er blødning som et resultat av ødeleggelse av submucosale kapillærer, en annen konsekvens er perfusjon gjennom ventrikkel veggen som resulterer i at magesyre og mageinnhold entrer abdomen.

Økt syre –og pepsinsekresjon spiller først og fremst en viktig rolle ved ulcus doudeni. Den viktigste årsaken er infeksjon med H.pylori og bruk av NSAIDs. Pasienter med ulcus duodeni er nesten alltid infisert med bakterien mens de med ulcus ventriculi kun er infisert i ca.70% av tilfellene. Infeksjonen forårsaker alltid kronisk gastritt. Andre risikofaktorer er arv, røyking, alkohol, kaffe og kronisk bruk av NSAIDs.

NSAIDs:
Langtidsbruk av NSAIDs og utvikling av ulcer er vel dokumentert. Overfladiske lesjoner ved bruk av NSAIDs er vanlig og disse heles i løpet av noen dager. Ulcers er mer alvorlig for de kan begynne å blø og perforere vevet.

Faktorer som øker risikoen for GI-komplikasjoner med NSAIDs er alder, røyking og høyt alkoholforbruk, kardiovaskulære sykdommer og kronisk medisinske tilstander som fører til dårlig helse.

Den eksakte mekanismen hver NSAIDs forårsaker ulcer er delvis ukjent, men de to ulcerogene faktorene er;
1. Den direkte effekten av syre på mucosa

2. Inhibering av syntesen av beskyttende endogene prostaglandiner (PG).

Prostaglandiner (E2 og I2) som syntetiseres i mucosa hovedsakelig av COX-1, stimulerer mucus og bicarbonat sekresjon, synker HCl sekresjon og forårsaker vasodilatasjon –dette er beskytter ventrikkelen mot skade. Dette forklarer hvordan NASIDs kan forårsake blødning og erosjoner (sår på slimhinnen).
NSAIDs hemmer syntesen av prostaglandiner (PGE2). PGE2 aktiverer PGR (prostaglandinreseptor) som hemmer virkningen av gastrin, ACh og histamin på parietalcellene. Dette fører til økt syredannelse og økt blødningsfare.

Behandling ved H.pylori positiv ulcussykdom:
Det er ikke grunnlag for spesielle restriksjoner, men pasientene bør frarådes bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler. Den mest effektive behandlingen gir ca. 90 %'s utryddelse og består av to antibakterielle midler og protonpumpehemmer, såkaldt ”trippelkur” der behandlingstiden er 7-10 dager.

 

Kilder: L. Sherwood, Human Physiology 6.ed 2007, Rang et ad, Pharmacology 6 ed 2007.

 

Skrevet av:

Stine Figenschau, kull-05